從2015年起，城鄉參保患者得了高血壓、糖尿病等54個病種中的任何一種，就可以按照我市醫保政策享受門診大病報銷待遇。我市昨天出臺了《關于完善社會醫療保險門診大病管理有關問題的通知》(以下簡稱《通知》)。作為《青島市社會醫療保險辦法》的重要配套實施細則，《通知》對我市門診大病資格管理、就醫管理、費用結算、費用審核等內容做出了具體規定。我市的門診大病保障制度實行病種準入、定點醫療，分別設立限額管理病種和非限額管理病種。

門診大病病種消除城鄉待遇差別

《青島市社會醫療保險辦法》實施后，由于職工社會醫療保險和居民社會醫療保險執行統一的“三個目錄”，農村居民用藥報銷范圍擴大。在門診大病方面，原城鎮職工和城鎮居民有門診大病病種53種，病種限額一般高于新農合;原新農合各區(市)病種范圍不統一，均少于城鎮門診大病病種范圍。今后，職工和居民參保人執行統一的門診大病病種范圍。“這次根據《青島市社會醫療保險辦法》確定門診大病病種，并不是在已有門診大病病種的基礎上簡單的增加或減少，而是經過了病種的新增、合并和取消等調整過程。”市人社局有關負責人表示，自2015年起，全市城鄉參保人實行統一的門診大病病種及資格準入標準，廣大農村參保人的門診大病病種擴大到54種，消除了城鄉待遇差別，提高了農村居民的醫療保障水平。其中，為進一步減輕1型糖尿病患者的門診負擔，《通知》規定，須依賴胰島素治療的1型糖尿病參保患者，經住院確診為1型糖尿病，提供相關的客觀檢查材料，可以參照“糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發癥”病種辦理門診大病。

門診大病職工居民報銷比例不同

雖然職工和居民參保人執行統一的門診大病病種范圍，但根據《青島市社會醫療保險辦法》規定，職工醫保和居民醫保、居民兩檔之間執行不同的報銷比例。

門診大病患者享受待遇具體規定為：參保人一個年度內在定點醫藥機構發生的統籌金支付范圍內大病門診醫療費，起付標準以上的部分，由基本醫療保險統籌金按照以下標準支付：1.職工社會醫療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫療機構支付比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%;在社區定點醫療機構支付比例為92%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%。2.居民社會醫療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為75%、65%、55%;少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%,享受獨生子女待遇的少年兒童，支付比例提高5個百分點。在社區定點醫療機構，支付比例按照一級定點醫療機構執行。成年居民在實行基本藥物制度的社區定點醫療機構使用基本藥物發生的醫療費，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予支付。

定點醫療機構新增齊魯醫院

為進一步方便群眾辦理，減少審批環節，根據《通知》規定，市內六區(市南區、市北區、李滄區、嶗山區、城陽區、黃島區)的部分門診大病審批業務下放到具有資質的定點醫療機構審批。參保患者初次申辦惡性腫瘤等12個病種的，可以到符合規定的定點醫療機構即時辦理。

聯網審批門診大病定點醫療機構名單：青島大學附屬醫院、青島市立醫院、青島市海慈醫療集團、解放軍濟南軍區第四零一醫院、青島市中心醫院、青島市第八人民醫院、青島市第五人民醫院、青島市婦女兒童醫療保健中心、青島市胸科醫院、山東大學齊魯醫院(青島)。“以往能夠辦理門診大病的定點醫療機構有9家，這次新增了齊魯醫院。”市人社局有關負責人介紹說，比如患者是在青島大學附屬醫院住的院，就可以直接在青島大學附屬醫院的醫保辦辦理并打印門診大病證;如果是精神類門診大病，也不需要患者自己跑腿，只需要將相關材料交到精神專科定點醫院醫保辦，由醫院跑腿替患者辦理。

23種特病病種可申請即時辦理

記者了解到，我市社保大廈一樓大廳可以辦理異地醫療、意外傷害以及門診大病等多項業務，其中，工作量最大、人流量最多的也是門診大病窗口。據了解，每天都有400多人來辦業務，高峰的時候一天能達到五六百人。

根據我市門診大病證辦理流程規定，市、各區(市)醫療保險服務大廳門診大病窗口確認符合門診大病受理范圍且初步認可申請材料完備后受理，工作人員對上述材料進行審核，按政策要求核定病種及統籌金支付限額。初次辦理門診大病證申領業務的一般需要10個工作日的辦理時限，單純增加病種的，則需要7個工作日。為了讓患者即時享受社保待遇，《通知》規定，惡性腫瘤等23種特病病種可申請即時辦理。

病人無須墊付門診大病醫療費

記者了解到，以前，門診大病醫療費需要患者“先墊付后報銷”，病人每次取藥或做完檢查后先墊付醫療費，一個醫療年度到期后將所有醫療費用發票拿到定點醫院，錄入結算系統后，再將報銷費用核發給病人。對于一些家庭經濟條件較差的病人，平日里的看病支出也是個大問題。

為進一步減輕門診大病患者的經濟負擔，《通知》規定各定點醫藥機構門診大病患者發生的門診大病醫療費實行即時結算，其發生的門診大病病種范圍內的醫療費累計達到規定的起付標準后，只需支付個人負擔部分，其他費用由各定點醫藥機構按月與市、區(市)社保經辦機構結算。這樣一來，病人無須墊付醫療費，有助于減輕患者的負擔，大大提高醫保服務效率。

此外，根據《通知》規定，器官移植患者門診大病看病報銷時應注意：定點在特供藥店的器官移植患者所有門診治療的藥品(合并惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析病種除外)應在特供藥店領取和結算。患者在定點醫院就診后，屬門診大病核定病種檢查檢驗的相關費用，由本人墊付，憑門診大病專用病歷、處方、檢查檢驗報告和定點醫院發票，到特供藥店結算;屬門診大病核定病種使用的藥品，憑專用病歷和處方到特供藥店取藥并即時結算。

相關鏈接

54個門診大病病種

尿毒癥透析治療，惡性腫瘤，器官移植，白血病，高血壓病合并心、腦、腎等并發癥，腦卒中后遺癥，慢性心功能不全，糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發癥，特發性肺纖維化，支氣管哮喘，支氣管擴張癥，腎病綜合征，慢性腎功能不全，再生障礙性貧血，溶血性貧血，骨髓增生異常綜合征，真性紅細胞增多癥，原發性血小板增多癥，原發性骨髓纖維化，過敏性紫癜并腎病，特發性血小板減少性紫癜(原發性免疫性血小板減少癥)，尿崩癥，皮質醇增多癥(庫欣綜合征)，原發性醛固酮增多癥，類風濕性關節炎(活動期)，系統性紅斑狼瘡，結節性多動脈炎，白塞氏病(貝赫切特病)，系統性硬化癥，多發性(皮)肌炎，脂膜炎，癲癇，帕金森氏病，多發性硬化，重癥肌無力，運動神經元病，肢端壞疽，股骨頭缺血性壞死，結核病，精神病，干燥綜合征，自身免疫性肝病，肝豆狀核變性，顱內良性腫瘤綜合治療，慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化，慢性丙型病毒性肝炎，心、腦、大動脈血管疾病術后綜合治療，血友病，肢端肥大癥，原發性肺動脈高壓，四氫生物蝶呤缺乏癥(BH4缺乏癥)，強直性脊柱炎，克羅恩病，戈謝氏病。

12個“定點”門診大病

惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、原發性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、特發性血小板減少性紫癜、血友病、結核病。

23個特病病種

惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、原發性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、特發性血小板減少性紫癜、血友病、結核病、器官移植、尿毒癥透析治療、心腦大動脈血管疾病術后綜合治療、尿崩癥、皮質醇增多癥、原發性醛固醇增多癥、白塞氏病、脂膜炎、肢端肥大癥、原發性肺動脈高壓、四氫生物蝶呤缺乏癥(BH4缺乏癥)。