編者按：日前，我市出臺《青島市社會醫療保險辦法》(市政府第235號令，以下簡稱"《辦法》")，實行城鎮職工、城鎮居民和新型農村合作醫療三項基本醫療保障制度整合，并確定將于2015年1月1日起正式實施。市人力資源社會保障部門編寫了政策問答，分六個部分向廣大市民解讀《辦法》有關內容。本報從今天起，陸續刊登。

目前，市人力資源社會保障部門會同財政、衛計等部門正在研究制訂相關實施細則。按照工作計劃，參保人就醫報銷流程、醫藥服務機構結算管理等實施細則和各類醫保定點機構管理辦法，將在年底前出臺。《辦法》全文可登陸青島政務網(網址：www.qingdao.gov.cn)查詢。《青島市社會醫療保險政策問答》和相關實施細則，可登陸青島市人力資源和社會保障網(網址：www.qdhrss.gov.cn)查詢。

基本政策篇

1、我市為什么要建立統籌城鄉的社會醫療保險制度?

多年來，我市相繼建立了城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療三項基本醫療保險制度。三項制度總體運行平穩，實現了"全民醫保"的目標，較好地保障了廣大參保人的基本醫療需求。但隨著時間推移，三項制度實踐中造成了許多問題：一是制度分設造成城鄉居民醫保待遇差別較大，缺乏社會公平，不利于城鄉統籌發展;二是三項制度的體系框架、保障項目、待遇水平和報銷目錄等不統一，醫保制度板塊化、碎片化問題比較突出;三是經辦管理信息系統不統一，造成部分人員重復參保、重復補貼，管理成本大。因此，建立統籌城鄉的社會醫療保險制度十分必要。今年初，按照省政府統一部署，市政府決定新農合管理職能移交人社部門，2014年作為過渡期，三項醫療保險暫按原政策運行，從2015年1月1日起執行"三險合一"、城鄉一體的《青島市社會醫療保險辦法》(市政府第235號令)。

2、我市社會醫療保險堅持的原則是什么?

我市社會醫療保險堅持以下原則：與經濟社會發展水平及參保人基本醫療需求相適應，資金來源多渠道，待遇水平多層次，城鄉一體、可持續發展。

3、《青島市社會醫療保險辦法》在哪些方面充分體現了城鄉普惠、公平?

醫保城鄉統籌后，各類參保人的總體待遇不降低并有所提高，尤其是廣大農村居民是最大受益群體。主要體現在以下幾方面：

一是報銷目錄統一，原新農合藥品報銷品種由900余種擴大到2400余種;二是農村居民門診大病待遇有所提高。病種范圍擴大到53個，支付標準也相應提高。三是農村居民可自主選擇按高檔繳費，享受同城鎮居民一樣的高檔待遇，各項醫保待遇比原新農合顯著提升;四是農村學生兒童醫保待遇大幅提高，住院及門診大病報銷比例比原新農合高出10-25個百分點;五是長期護理保險制度覆蓋到農村居民，符合條件的農村患者也能享受到居家醫療護理、臨終關懷等待遇;六是農村居民大病保障額度提高，年最高支付額度由原來48萬元提高到88萬元以上，并可統一享受特藥特材救助待遇;七是對全部參保人建立了意外傷害醫療保障制度;八是城鄉居民統一享受生育醫療待遇。原城鎮居民醫保不報銷生育醫療費，新農合個別區市有一定待遇。城鄉統籌后，城鄉居民生育醫療費用統一納入報銷范圍。

4、我市多層次的社會醫療保障體系是怎樣構成的?

我市社會醫療保險包括基本醫療保險、大病醫療保險、大病醫療救助等制度，并與社會醫療救助、職工醫療互助保險、補充醫療保險等制度有機銜接，共同構成了我市多層次的社會醫療保障體系，滿足參保人多層次的醫療保障需求。

5、《青島市社會醫療保險辦法》的實施時間和適用范圍是如何規定的?

《青島市社會醫療保險辦法》從2015年1月1日起實施，職工醫保和居民醫保參保人從2015年1月1日起按照新政策享受醫保相關待遇。該辦法適用于市南、市北、李滄、嶗山、城陽、黃島六區和即墨、膠州、平度、萊西四市區域內全體參保人。

6、我市社會醫療保險分為哪兩項制度?

我市社會醫療保險分為職工社會醫療保險和居民社會醫療保險。

7、城鄉統籌后，職工醫保和居民醫保有哪些共同點?

《青島市社會醫療保險辦法》不僅統一了職工醫保和居民醫保的體系框架，同時對保障項目、保障額度、目錄范圍等方面進行了一體化設計，更好地體現了社會制度的統一性和城鄉的公平性。

8、職工醫療保險與居民醫療保險主要有哪些區別?

一是保障人群不同。職工醫保主要保障的是有工作單位或個體從業的職工及退休人員;居民醫保保障的主要是無工作單位的學生兒童及其他具有本市戶籍且不屬于職工醫保參保范圍的成年居民。

二是繳費標準及來源不同。職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受財政補貼;居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上財政給予適當補貼。

三是待遇標準不同。居民醫保由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上低于職工醫保，而且居民醫保只建立統籌基金，不設立個人賬戶。

四是繳費要求不同。職工醫保設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年，女20年)的，退休后不再繳費即可享受社會醫療保險待遇;居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

9、本市參保人可以同時享受職工社會醫療保險和居民社會醫療保險待遇嗎?

本市參保人員不可以同時享受職工醫保和居民醫保兩種保障待遇。

10、參保人在外地已享受了基本醫療保險待遇，還可以再享受本市的職工社會醫療保險或居民社會醫療保險待遇嗎?

對參保人已經在外地參加了醫療保險的這種情況，《辦法》明確規定，參保人員不得同時享受本統籌地區和其他統籌地區的社會醫療保險待遇。

11、社會醫療保險參保人有哪些權利?

社會醫療保險參保人按照規定享有各項社會醫療保險待遇，有權查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點醫療機構提供的醫療服務享有知情權，對超出基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用享有知情權和選擇權。

12、社會醫療保險參保人必須履行哪些義務?

社會醫療保險參保人應當遵守社會醫療保險有關規定，按照規定及時足額繳納個人社會醫療保險費，就醫購藥時如實提供個人相關信息，并支付個人應當負擔的醫療費用。

參保繳費篇

13、哪些人員應當參加職工社會醫療保險?

我市行政區域內的機關、社會團體、企業、事業單位、民辦非企業單位、其他組織和有雇工的個體工商戶等用人單位及其在職職工和退休(職)人員，應當按照規定參加職工社會醫療保險。另外，無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員及其他靈活就業人員可以在參加城鎮基本養老保險的同時參加職工社會醫療保險。

14、用人單位和職工如何繳納基本醫療保險費?繳費比例是多少?

職工基本醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納。

用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數，按照9%的比例繳納;在職職工以本人工資為繳費基數，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。靈活就業人員按照個人繳費基數的11%繳納。

失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的基本醫療保險費，從失業保險基金中支付。

15、職工大病醫療保險資金是如何籌集的?

職工大病醫療保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個人月繳費基數總額0.2%的標準，按月從職工基本醫療保險統籌基金中劃轉;另一部分按照每人每月5元標準，按月從參保人(含退休、退職人員)個人賬戶中代扣。

16、哪些人員可以參加居民社會醫療保險?

以下人員可以參加居民社會醫療保險：一是具有我市中等以下學校學籍的全日制學生、學前教育機構在冊兒童，以及其他具有我市戶籍未滿18周歲的少年兒童。其中非我市戶籍的學前教育機構在冊兒童參加居民社會醫療保險，需其父母一方正在參加我市社會保險并滿1年以上;二是駐青高校以及高等職業技術學校的全日制在校學生，即大學生;三是其他具有我市戶籍且不屬于職工社會醫療保險參保范圍的成年居民。

17、我市居民社會醫療保險的個人繳費標準都一樣嗎?

我市居民社會醫療保險在參保條件上實行戶籍或學籍認定，覆蓋的是原城鎮居民醫保和新農合全部參保人群。城鄉居民社會醫療保險制度按照少年兒童、大學生和成年居民不同人群分類，分別設定了不同的個人繳費標準。

18、非本市戶籍的兒童可以參加我市居民社會醫療保險嗎?

兒童參加我市居民社會醫療保險需符合兩個條件：一是屬于本市學前教育機構的在冊兒童;二是其父母一方正在參加我市社會保險并滿1年以上。在《青島市社會醫療保險辦法》實施前，已經參保的非本市戶籍學前教育機構在冊兒童，2015年可繼續參保繳費，從2016年起須按上述規定執行。

19、駐青高校以及高等職業技術學校的外國籍全日制在校學生能否參加我市居民社會醫療保險?

駐青高校以及高等職業技術學校的外國籍全日制在校學生，可按規定參加我市居民社會醫療保險，享受同等待遇。

20、2015年居民社會醫療保險的籌資標準是多少?

居民社會醫療保險費(含基本醫療保險費和大病醫療保險費)由個人按年度繳納，財政予以補貼。

考慮到城鄉居民繳費能力和接受程度， 2015年個人繳費標準：少年兒童每人110元;大學生每人80元;成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔標準繳費。

2015年財政補貼標準：一檔繳費成年居民，每人補貼560元;二檔繳費成年居民、少年兒童和大學生，每人補貼440元。

21、享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優撫對象、農村五保供養對象、低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，有財政補貼嗎?

享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優撫對象、農村五保供養對象的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標準補貼。低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。

22、為什么成年居民醫保待遇要按兩檔設計?

我市原城鎮居民醫保和新農合兩項制度在個人繳費標準、保障項目、報銷比例、目錄范圍、保障額度等方面差異較大。按照省政府有關城鄉居民醫保可以"一制多檔"的精神，并參考外地醫保城鄉統籌初期的普遍做法，我市成年居民醫保待遇暫按兩檔設計，逐步統一繳費檔次。

23、成年居民參加社會醫療保險可以自由選擇繳費檔次嗎?

農村成年居民以戶為單位，按年度自愿選擇同一繳費檔次。原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民必須按一檔標準繳費。

24、成年居民的繳費檔次是否可以變更?

成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次，當年度一經繳費，不得變更繳費檔次。

25、居民社會醫療保險籌資標準每年都一樣嗎?

居民社會醫療保險籌資標準是參考城鄉居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況確定的，以后會隨著我市經濟社會發展情況由市人民政府適時調整。

26、居民參加社會醫療保險如何繳費?

居民社會醫療保險費可以按照以下方式繳納： (1)成年居民和未入學 (含學前教育機構)的少年兒童，由區(市)人民政府統一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮人民政府)和村(居)民委員會負責代收;(2)大學生和已入學(含學前教育機構)的少年兒童，由其所在學校和學前教育機構負責代收。各區(市)人民政府可以結合本地實際，確定代收方式。

27、居民社會醫療保險也是按月繳費嗎?

不是。居民社會醫療保險費是按年度繳費，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會醫療保險集中繳費期，參保居民應當在集中繳費期參保繳費。

28、居民社會醫療保險其代收機構都有哪些?

各類學校、學前教育機構負責學生兒童的參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代繳等工作。

其他居民以戶為單位，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮政府)和村(居)民委員會負責參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代繳等工作。各區(市)人民政府可根據實際情況確定居民社會醫療保險繳費收費方式。其中，市內三區居民可以在三區范圍內就近辦理參保繳費。

29、居民參加大病醫療保險需要額外繳費嗎?

居民大病醫療保險資金，按照不超過當年居民社會醫療保險費籌資總額10%的比例，從居民社會醫療保險基金中劃轉，居民個人不再額外繳費。需要說明的是，居民繳納的社會醫療保險費中包含了基本醫療保險和大病醫療保險費。

30、參保人享受大病醫療救助待遇需要額外繳費嗎?

大病醫療救助資金來源主要是財政投入，也接受社會捐助及其他各種形式的贊助。參保人享受大病醫療救助待遇不需要額外繳費。

31、參加社會醫療保險必須連續繳費嗎?

是的。不管是職工社會醫療保險還是居民社會醫療保險都應當連續繳費，中斷將會影響參保人享受醫保待遇。

32、職工醫保參保人參保中斷怎么辦?

職工社會醫療保險參保人中斷繳費3個月及以內的，可以補繳中斷期間的社會醫療保險費。補繳后，計算連續繳費時間，并按規定享受職工社會醫療保險待遇。

職工醫保參保人中斷繳費超過3個月以上，以及未按照規定在3個月內及時參保繳費的，即為中斷參保。中斷參保后再次參保時，用人單位和個人可以按照規定補繳中斷參保期間的社會醫療保險費，補繳后補記個人賬戶，累計繳費年限;從繳費當月起重新計算連續繳費時間，并按規定享受職工社會醫療保險待遇。中斷期間和等待期內發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金、大病醫療保險資金、大病醫療救助資金不予支付，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負擔。

33、居民醫保參保人中斷繳費怎么辦?

符合參保條件未及時參保繳費或者中斷參保繳費的居民，可以在年度集中繳費期內辦理參保。參保時，應當補繳歷年應由個人繳納的居民社會醫療保險費，并自繳費次月起按照規定享受居民社會醫療保險待遇，補繳期間不享受居民社會醫療保險待遇。

34、新生兒如何參加居民醫療保險并享受待遇?

新生兒在出生6個月內參加居民社會醫療保險的，可以自出生之日起享受居民社會醫療保險待遇。如果新生兒出生6個月內未及時參加居民社會醫療保險的，只能從參保繳費次月起享受待遇。

35、除嬰兒外其他新符合參保條件的居民，應當在多長時間內辦理居民社會醫療保險參保繳費?

除嬰兒外其他新符合參保條件的居民，應當在3個月內繳納居民社會醫療保險費，從繳費次月起按照規定享受居民社會醫療保險待遇。

36、職工醫療保險的最低繳費年限怎么規定的?

為了維護制度公平，我市對退休人員享受醫療保險待遇的最低繳費年限作了相關規定，職工社會醫療保險參保人累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受職工社會醫療保險待遇。

37、參保職工退休時達不到醫保最低繳費年限怎么辦?

參保職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續時，達不到醫保最低繳費年限的，可以按照規定一次性補繳差額年限的基本醫療保險費，并從辦理補繳次月起享受職工社會醫療保險待遇。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不享受職工社會醫療保險待遇。符合條件的可以參加本市居民社會醫療保險，享受居民社會醫療保險待遇。

38、符合參保條件的居民首次登記時需攜帶什么材料?

符合參保條件首次登記的居民，應攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關材料原件及復印件，同時填寫《青島市居民社會醫療保險參保登記表》。

39、參保居民補繳時需攜帶什么材料?

補繳時需攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關材料原件及復印件，同時填寫《青島市居民社會醫療保險補繳花名冊》或《青島市居民社會醫療保險補繳申請表》。

40、參保居民什么情況下可以辦理退費?

參保居民在集中繳費期內繳費，在待遇享受期之前，因參加職工醫保、出國定居、死亡或戶口遷出本市等特殊情況，可將已繳納的下年度居民醫保費自愿申請退費，退費后不再享受居民醫保待遇。進入待遇享受期后，居民醫保費不予退費。

41、參保居民退費時需攜帶什么材料?

退費時應攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關材料原件及復印件，同時填寫《青島市居民社會醫療保險退費申請表》。

42、參保居民可以跨區繳費嗎?

參保居民應到戶籍所在地的街道辦事處(鎮政府)和村(居)民委員會辦理參保繳費。其中，市內三區居民可以在三區范圍內就近辦理參保繳費。