43、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶如何計入?

職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法和計入比例按以下規(guī)定按月計入個人賬戶：

(1)在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費基數(shù)的2%計入;

(2)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費基數(shù)的2.2%計入;

(3)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費基數(shù)的3%計入;

(4)退休(職)人員按照本人月養(yǎng)老金的4.5% 計入。其中，70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入;70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。

靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間個人賬戶的計入標準按照前款第⑴、⑵、⑶項執(zhí)行。

44、參加居民醫(yī)療保險有醫(yī)保個人賬戶嗎?

沒有 。居民社會醫(yī)療保險基金只建立統(tǒng)籌基金，不設立個人賬戶。

45、職工醫(yī)療保險個人賬戶金可以用來購買日常用品或提取現(xiàn)金嗎?

不能。個人賬戶只能用于支付參保人在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用。

46、《青島社會醫(yī)療保險辦法》對職工醫(yī)療保險個人賬戶的歸屬是如何規(guī)定的?

個人賬戶歸個人所有 ，滾存積累，超支不補，可以按照規(guī)定繼承。參保人離開本市，可以將個人賬戶余額轉入新的社保關系所在地社會保險經(jīng)辦機構 ;無法轉移的，可以將個人賬戶余額一次性支付給本人。

47、職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險的年最高保障額度分別是多少?

職工和居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元;經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，對統(tǒng)籌范圍內個人負擔費用較大的，再由大病醫(yī)療保險按規(guī)定予以報銷，年度最高支付限額為60萬元;對統(tǒng)籌范圍外個人負擔的大額醫(yī)療費用和特藥特材費用，給予大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達到90萬元以上，比現(xiàn)行提高了10萬元;居民醫(yī)保參保人達到88萬元以上，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40萬元。

48、本市社會醫(yī)療保險的起付標準是怎么規(guī)定的?

社會醫(yī)療保險參保人住院和門診大病治療，在一、二、三級醫(yī)院的起付標準分別為200元、500元、800元。第一次住院全額負擔，第二次減半，第三次及以上均按100元負擔。參保人門診大病治療，在一個年度內負擔一個起付標準。

49、職工醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的?

職工醫(yī)保參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的、起付標準以上的統(tǒng)籌支付范圍內醫(yī)療費用，年度累計在4萬元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90% 、88% 、86%，退休(職)后分別為95% 、94% 、93%;年度累計4萬元以上的部分，退休(職)前統(tǒng)一支付比例為95%，退休(職)后為97%。

50、居民醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的?

居民醫(yī)保參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的、起付標準以上的統(tǒng)籌支付范圍內醫(yī)療費用，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85% 、80%、70% ;二檔繳費的成年居民分別為80% 、70%、55% ;學生兒童分別為90%、85% 、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)住院，支付比例提高5個百分點。

51、參加醫(yī)保可以報銷生育醫(yī)療費嗎?

鑒于目前靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人尚無生育保險制度安排，參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和居民社會醫(yī)療保險參保人，在定點醫(yī)療發(fā)生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費 ，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

52、職工醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的?

職工醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的起付標準以上的統(tǒng)籌支付范圍內門診大病醫(yī)療費用，在一、二、三級定點醫(yī)療機構報銷比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標準以上的部分報銷50% ;在社區(qū)定點醫(yī)療機構報銷92% ，超過病種限額標準以上的部分報銷70%。

53、居民醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的?

居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的起付標準以上的統(tǒng)籌支付范圍內門診大病醫(yī)療費用，在一、二、三級定點醫(yī)療機構，居民一檔分別報銷80%、70% 、65%，居民二檔分別報銷75% 、65% 、55% ，學生兒童分別報銷90% 、85% 、80%。社區(qū)定點醫(yī)療機構支付比例按一級醫(yī)院執(zhí)行。成年居民在社區(qū)定點醫(yī)療機構基本藥物報銷比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予報銷。

與原制度相比，主要有以下變化：一是統(tǒng)一門診大病病種范圍和病種限額標準，農(nóng)村居民病種范圍擴大到53個，支付標準和限額也相應提高，廣大農(nóng)村居民普遍受益。二是為鼓勵使用基本藥物，降低參保人負擔，將成年居民在社區(qū)定點醫(yī)療機構使用基本藥物報銷的比例提高10個百分點，在保證農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診大病待遇不降低的同時，城鎮(zhèn)成年居民也普遍受益。

54、社會醫(yī)療保險參保人門診統(tǒng)籌待遇是如何規(guī)定的?

為引導患者小病到社區(qū)就醫(yī)，職工醫(yī)保參保人在社區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費報銷60%，年最高報銷1120元;居民一檔報銷50%，年最高報銷720元;居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元;大學生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點。

與原制度相比，主要有以下變化：一是年報銷額度普遍有所提高。城鎮(zhèn)職工由原960元-1120元統(tǒng)一確定為1120元;居民一檔由原城鎮(zhèn)居民600元-720元統(tǒng)一確定為720元;居民二檔對比原新農(nóng)合，由原200元-300元統(tǒng)一確定為300元。二是將大學生報銷比例由原60%提高至70%。三是城鄉(xiāng)少年兒童統(tǒng)一享受門診統(tǒng)籌待遇，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍。

55、哪些醫(yī)療費用可以納入大病醫(yī)療保險的支付范圍?

社會醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個人負擔的下列費用納入大病醫(yī)療保險資金支付范圍：(一)符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用;(二)符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標準和自負比例負擔的醫(yī)療費用;(三)乙類藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務設施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負比例負擔的醫(yī)療費用。

56、大病醫(yī)療保險待遇是如何規(guī)定的?

社會醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費，經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，統(tǒng)籌范圍內的個人負擔費用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險支付范圍：

(一)超限補助。超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費 ，職工補助90% ;居民一檔、學生兒童補助80%，居民二檔補助70%。一個年度內最高補助40萬元。

(二)大額補助。在一個年度內累計超過大病醫(yī)療保險起付標準(具體標準另行制定公布)以上的部分，職工補助75%;居民一檔、學生兒童補助60%;居民二檔補助50%。醫(yī)保參保人中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標準統(tǒng)一為3000元，超出起付標準以上的部分，職工補助75%;居民一檔、學生兒童補助70% ;居民二檔補助60%。一個年度內最高支付20萬元。

57、哪些醫(yī)療費用可以納入大病醫(yī)療救助的救助范圍?

社會醫(yī)療保險參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時，在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：

(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用;

(二)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄外治療必需的醫(yī)療費用;

(三)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用。

58、社會醫(yī)療保險參保人大病醫(yī)療救助待遇是如何規(guī)定的?

職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人實行統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇。參保人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費，在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的基礎上 ，統(tǒng)籌范圍外的個人負擔費用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：

(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費，救助70%。

(二)統(tǒng)籌范圍外治療必需的醫(yī)療費，年度累計超過5萬元以上的部分救助60%。撫恤定補優(yōu)撫對象 、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內大額救助最高支付10萬元。

(三)符合條件的低收入家庭參保人，還可按規(guī)定享受民政部門的特殊醫(yī)療救助待遇。

59、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民就醫(yī)購藥報銷目錄一致嗎?

醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務設施”等三個目錄。農(nóng)村居民報銷范圍進一步擴大，僅用藥報銷品種就由原來的900余種擴大到2400余種。

60、獨生子女的醫(yī)保待遇有特別規(guī)定嗎?

計劃生育政策是我國的基本國策，為了更好地落實計劃生育政策，獨生子女的住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費用，基本醫(yī)療保險基金在學生兒童規(guī)定支付比例的基礎上增加5個百分點。

61、什么是長期護理保險制度?

長期護理保險制度是指參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由社會保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護理方式確定長期護理保險待遇標準。本市長期護理保險制度不僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工和居民，更惠及了廣大農(nóng)村居民，符合條件的農(nóng)村患者也能享受到居家醫(yī)療護理、臨終關懷等待遇。

62、職工社會醫(yī)療保險的待遇等待期是如何規(guī)定的?

職工社會醫(yī)療保險設定了等待期規(guī)定，符合參加職工社會醫(yī)療保險條件的人員，應當在3個月內及時辦理參保繳費 。連續(xù)續(xù)費不滿6個月的，只享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇;連續(xù)繳費滿6個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。中斷參保三個月以上的職工，再次參保時等待期重新計算。

63、哪些人員可以不受職工醫(yī)保待遇等待期的限制?

就業(yè)當年度參加職工社會醫(yī)療保險的各類學校全日制應屆畢業(yè)生、轉業(yè)或者復員一年內參加職工社會醫(yī)療保險的軍轉干部和復員退伍軍人以及其他符合政策規(guī)定的人員，可以不受等待期的限制，從繳費次月起按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

64、從居民醫(yī)保轉為職工醫(yī)保后，該如何享受待遇?

在本市連續(xù)參加居民社會醫(yī)療保險的參保人參加職工社會醫(yī)療保險后，在連續(xù)繳費6個月內，享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇和原居民社會醫(yī)療保險待遇;連續(xù)繳費滿6個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

65、學生兒童的普通門診醫(yī)療費是否可以納入統(tǒng)籌支付?

學生兒童的普通門診醫(yī)療費納入了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍。學生兒童在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費 ，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付：少年兒童支付比例為40%，一個年度內最高支付300元;大學生支付比例為70%，暫不設最高支付限額。

66、原新農(nóng)合患者辦理的門診大病還有效嗎?

新制度調整門診大病病種范圍和病種限額標準，農(nóng)村居民病種范圍擴大到53個，支付標準和限額也相應提高，符合條件的新農(nóng)合患者可以按照新政策申請門診大病。原新農(nóng)合患者已辦理的門診大病仍然有效。

67、社會醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療年度如何計算?

社會醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療年度統(tǒng)一調整為按自然年度計算，每個參保人的醫(yī)療年度都是一樣的，即每年的1月1日到12月31日。

68、基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用包括哪些?

基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用包括以下幾類：(一)“三個目錄”以外費用;(二)超過基本醫(yī)療保險最高費用限額的費用;(三)“三個目錄”內乙類藥品和診療項目進統(tǒng)籌前個人自負的費用;(四)個人按起付標準負擔的費用;(五)進入統(tǒng)籌金支付范圍后的按分檔比例自負費用;(六)符合統(tǒng)籌支付標準 、超出基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用。參保人住院和門診大病治療發(fā)生的(一)、(二)項費用，按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助范圍 ;(三)、(四)、(五)、(六)項費用，按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險范圍。

69、什么是基本醫(yī)療保險“三個目錄”?

參保人參保后 ，并不是所有的醫(yī)療費用都能夠納入統(tǒng)籌支付范圍 ，而是在用藥、診療、服務設施等方面有一個基本的規(guī)范，即基本醫(yī)療保險的“藥品目錄”、“診療項目目錄”、“醫(yī)療服務設施范圍”，簡稱醫(yī)療保險“三個目錄”。參保人發(fā)生的“三個目錄”范圍以外的費用，不納入統(tǒng)籌報銷。列入“三個目錄”的藥品和項目分甲、乙兩類管理，其中甲類藥品和項目可直接進入統(tǒng)籌支付范圍 ，乙類藥品和項目須首先個人自負一定比例才能進入統(tǒng)籌支付范圍。

70、使用“藥品目錄”內藥品發(fā)生的費用，能否全部報銷?

不能。使用“藥品目錄”內“甲類藥品”發(fā)生的費用，在納入醫(yī)保報銷前，個人不用負擔任何費用;使用“乙類藥品”發(fā)生的費用，個人需按照“自負比例”、“最高費用限額”等規(guī)定先負擔一定的費用，再納入醫(yī)保按規(guī)定報銷。

71、“藥品目錄”中“限制使用范圍”怎樣理解，如何選擇用藥?

《藥品目錄》中有部分價格較貴的藥品，比較容易濫用，且根據(jù)病情只對幾種疾病必用、療效確切，其他疾病根據(jù)病情可用可不用，且在目錄中有同類替代藥品。所以，根據(jù)病情、療效等因素確定了藥品的病種使用范圍 ，僅限于某種或某幾種疾病使用，其他疾病使用則個人自費或提高個人負擔比例。這些規(guī)定在“藥品目錄”中均有明顯標志。

例如：“安宮牛黃丸”僅限于“高熱、神昏、搶救病人用”，治療其他疾病的則自費或選擇“藥品目錄”中其他清熱開竅劑類藥物替代。

72、“藥品目錄”中“最高費用限額”怎樣理解，如何選擇用藥?

“藥品目錄”中有部分同類藥品 ，療效相差不多，但價格差別較大，為了減少濫用高價藥的傾向，對價格較貴的藥品制定了“最高費用限額”，限額以上費用，由個人負擔 。臨床醫(yī)生和參保人可根據(jù)病情和患者經(jīng)濟承受能力等具體情況選擇使用。

73、使用“藥品目錄”內的藥品是否受藥品規(guī)格限制?

只要藥品通用名、劑型在藥品目錄中，除了復合藥物、100mml以上大容量注射液和設定了最高費用限額的品種除外，醫(yī)院在使用時不受藥品規(guī)格的限制，均可按規(guī)定納入報銷范圍。復合藥物、大容量注射液和設定了最高費用限額的品種，須經(jīng)人力資源社會保障行政部門對其價格進行核定，確定最高費用限額后 ，方可納入醫(yī)保報銷范圍 。

74、未列入基本醫(yī)療保險用藥目錄的藥品主要有哪些?

(一)主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品 ;

(二)部分可以入藥的動物及動物臟器，干(水)果類;

三)用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑;

(四)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;

(五)血液制品(規(guī)定的特殊適應癥除外)、蛋白類制品 ;

(六)人力資源社會保障部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品 。

75、《診療項目及醫(yī)療服務設施范圍》包括的主要內容有哪些?

診療項目及醫(yī)療服務設施范圍主要有項目名稱、項目等級、自負比例、收費標準 、計價單位、最高費用限額、限制使用范圍等。其中項目等級、自負比例、最高費用限額、限制使用范圍的含義與藥品目錄一致。收費標準、計價單位屬于物價收費政策，是物價部門確定的收費標準。

76、未列入基本醫(yī)療保險診療項目目錄的診療項目主要有哪些?

(一)服務項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費等;出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。

(二)非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各種減肥、增肥、增高項目;各種健康體檢;各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設備及醫(yī)用材料類：應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;各種自用的保健 、按摩、檢查和治療器械;物價部門規(guī)定的不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;近視眼矯形術;氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項目。

(五)其他：各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;各種科研性 、臨床驗證性的診療項目。

77、哪些醫(yī)療服務設施費用不納入基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍?

按照國家規(guī)定，基本醫(yī)療保險不予支付的生活服務項目和服務設施費用主要包括：就(轉)診交通費、急救車費;空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費以及損壞公物賠償費;陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;膳食費;文娛活動費以及其他特需生活服務費。

78、什么是特藥特材?

特藥特材是指基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。