信網(wǎng)4月6日訊 “我買的車險(xiǎn)里包括了不計(jì)免賠險(xiǎn)，為什么還要我賠償醫(yī)藥費(fèi)?”2014年7月，即墨的于先生在駕車過程中發(fā)生交通事故，經(jīng)交警部門認(rèn)定為全責(zé)。傷者住院治療共花費(fèi)十萬多，根據(jù)法院的判決，于先生要承擔(dān)傷者5萬多元自費(fèi)藥，這讓于先生無法接受。信網(wǎng)(熱線0532-80889431)從渤海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司(以下簡(jiǎn)稱“渤海財(cái)險(xiǎn)”)了解到，于先生所支付的是傷者使用的自費(fèi)藥品，這些藥品不在保險(xiǎn)公司的賠付范圍內(nèi)，而不計(jì)免賠險(xiǎn)只是一項(xiàng)附加險(xiǎn)種，與醫(yī)保報(bào)銷額度沒有任何關(guān)系。目前，于先生已就此事提起了上訴。

出事后車主需要支付5萬醫(yī)藥費(fèi)

費(fèi)用審核清單

于先生告訴信網(wǎng)，2014年3月，他在渤海財(cái)險(xiǎn)購(gòu)買了一份保額為30萬元的汽車保險(xiǎn)，其中包含了交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)險(xiǎn)和不計(jì)免賠險(xiǎn)。

2014年7月29日，于先生駕車沿龍泉鎮(zhèn)于家蘭蒿埠路由南向北行駛，與一輛由北向南行駛的二輪摩托車相撞，摩托車駕駛?cè)耸軅?jīng)即墨市公安局交通警察大隊(duì)認(rèn)定，于先生負(fù)事故全部責(zé)任。

“因?yàn)橐呀?jīng)買過保險(xiǎn)，出事以后我就想著治病要緊，而且出險(xiǎn)工作人員也跟我說先治療，醫(yī)療費(fèi)用可以通過保險(xiǎn)理賠。”沒有了錢上的后顧之憂，于先生積極配合傷者治療。

據(jù)了解，傷者被診斷為股骨干骨折(右)、股骨頸骨折(右)、頭外傷反應(yīng)、右膝后交叉韌帶斷裂，先后多次在即墨市人民醫(yī)院和山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)106917.42元。

2016年1月，交通事故中的傷者向即墨市人民法院提起訴訟，要求于先生和渤海財(cái)險(xiǎn)支付全部醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)法院的判決，于先生最終需要支付傷者50072.16元，渤海財(cái)險(xiǎn)支付49845.26元。

車主：車險(xiǎn)包括不計(jì)免賠險(xiǎn)咋還承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)

面對(duì)這樣的判決結(jié)果，于先生非常詫異：“我買的車險(xiǎn)里包括了不計(jì)免賠，為什么還要我承擔(dān)著五萬塊的費(fèi)用?”

根據(jù)法院的判決，原告的醫(yī)療費(fèi)106917.42元(自費(fèi)藥65682.95元+1389.21元)，超出機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用賠償10000元的限額，由被告渤海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司在交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)限額范圍內(nèi)賠償10000元(自費(fèi)藥)，余96917.42元，由被告渤海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司在機(jī)動(dòng)車交通事故第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償39845.26元(96917.42元-57072.16元)，自費(fèi)藥57072.16元由被告于先生賠償。

“我根本不知道有自費(fèi)藥這回事，就連出險(xiǎn)的工作人員也沒有跟我提過。”于先生表示，自始至終他都以為買過了不計(jì)免賠保險(xiǎn)，全部的理賠就都應(yīng)該是保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，即使傷者在治療過程中使用了自費(fèi)藥，這部分費(fèi)用也是由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，“而且，我也并不認(rèn)同保險(xiǎn)公司開出的自費(fèi)藥清單。”

根據(jù)于先生提供的《車險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核清單》，電按摩、刨削刀頭、手工分紅細(xì)胞懸液、人工骨、空心釘?shù)软?xiàng)目都是按照100%的比例扣除，專利固定紐扣固定鍋板、四肢內(nèi)固定鋼板等項(xiàng)目也根據(jù)限額進(jìn)行了剔除。“保險(xiǎn)公司給了我這張清單，但沒有告訴我這是根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)扣除的。”于先生告訴信網(wǎng)，他曾拿著這張清單到即墨市民政大廳進(jìn)行咨詢，但由于涉及商業(yè)保險(xiǎn)，民政大廳的工作人員也無法給出準(zhǔn)確的審核答復(fù)。

由于不滿一審法院的審判結(jié)果，于先生已經(jīng)提起上訴，目前案件尚在審理中。

“不計(jì)免賠險(xiǎn)”不是全報(bào)銷

對(duì)于于先生的質(zhì)疑，4月5日，信網(wǎng)聯(lián)系了渤海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司青島分公司理賠中心，工作人員表示，公司已經(jīng)按照法院的判決向傷者支付了醫(yī)療費(fèi)用。

“我們列出的審核清單是根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷范圍劃定的，法院也支持了公司提供的材料。”工作人員說，關(guān)于自費(fèi)藥的規(guī)定在承保合同以及出險(xiǎn)時(shí)都會(huì)及時(shí)告知客戶，而且無論是在醫(yī)療行業(yè)還是保險(xiǎn)行業(yè)，自費(fèi)藥不報(bào)銷已經(jīng)是一條約定俗成的規(guī)定。

而關(guān)于不計(jì)免賠險(xiǎn)的問題，工作人員則解釋稱，不計(jì)免賠險(xiǎn)是商業(yè)險(xiǎn)的附加險(xiǎn)險(xiǎn)種，以投保的“主險(xiǎn)”為投保前提條件，其保險(xiǎn)責(zé)任通常是指“經(jīng)特別約定，發(fā)生意外事故后，按照對(duì)應(yīng)投保的主險(xiǎn)條款規(guī)定的免賠率計(jì)算的、應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的免賠金額部分，保險(xiǎn)公司會(huì)在責(zé)任限額內(nèi)負(fù)責(zé)賠償”。

“醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用不屬于免除責(zé)任，也不適用不計(jì)免賠險(xiǎn)。”工作人員說，在開庭時(shí)，于先生也沒有就公司提供的審核清單提出異議，事后也沒有向保險(xiǎn)公司提出額外的理賠要求。

對(duì)此，信網(wǎng)咨詢了北京京師律師事務(wù)所青島分所的李升成律師，李律師表示，保險(xiǎn)公司在核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)都會(huì)按照統(tǒng)一的社保報(bào)銷范圍進(jìn)行審核，不會(huì)在這份清單上克扣保險(xiǎn)理賠金額。“根據(jù)目前的信息，于先生勝訴的可能性并不大，畢竟根據(jù)國(guó)家法律的規(guī)定，自費(fèi)藥確實(shí)不在報(bào)銷范圍之內(nèi)。” 信媒體記者 于曉