原標題：篩出7萬人次違規 避免“跑冒滴漏”

嶗山區打造醫保基金“數智監管”新模式 實現對基層醫藥機構的全方位監管

在數字化時代的浪潮中，嶗山區秉承創新驅動發展戰略，探索“互聯網+大數據+基金監管”應用，實施基金使用全鏈條監控，通過對機構、醫師、患者的全要素管理，將移動監管、遠程監控、大數據篩查等多場景應用數據整合，形成了嶗山特色的醫保“數智監管”新模式。

“智慧巡檢”基層醫藥機構

記者了解到，面對基層醫藥機構監管的復雜性，嶗山區通過引入第三方“系統+服務”模式，打造了全域覆蓋的“基層醫藥機構巡檢數字地圖”，實現了對基層醫藥機構的全方位、高精度監管。通過智慧化移動監管平臺，實現了檢查全過程的數字化升級，通過“一鍵導航、定位打卡、服務記錄與實時上傳”，構建了全閉環動態檢查和追蹤反饋機制，確保監管問題的及時發現與解決。今年，通過智慧巡檢新手段，嶗山區完成了對轄區內380家基層醫藥機構的數字化巡檢，通過智能化手段提升了監管效率與質量。

對患者和醫師“人臉識別”

針對“冒名住院”“虛假住院”“掛床住院”等欺詐騙保行為，嶗山區引入人臉識別技術，實施醫保不見面遠程監控。通過“互聯網+圖像比對+活體檢測+實時定位+大數據篩查”技術相結合，實現對全區住院機構的遠程查房和醫保醫師的全轄區、全覆蓋遠程監管。

今年截至11月底，嶗山區監管覆蓋轄區內開展住院查房醫療機構21家，共下發日常檢查及突擊檢查任務420余次，簽到總人次約19.22萬，服務應用整體簽到執行率高達99%；開展醫師簽到醫療機構126家，共下發簽到任務330余條，每月定期將簽到數據與機構上傳的結算數據進行比對分析，確保診療服務主體和醫保結算真實性，對“非醫保醫師開藥”“營業時間無醫保醫師在崗”“醫師掛證”等行為起到有力震懾作用，進一步規范了醫保醫師基金使用行為。

嶗山區每天上下午各設置一次常規查房任務，要求護士每日按時給患者“掃臉簽到”；每周設置一次突擊查房任務，發起“云稽查”，檢查掛床住院、空床住院、冒名住院等問題，對欺詐騙保行為實時動態監控。借助該系統，足不出戶45分鐘可核驗完全區21家機構的住院患者，有效提升監管效能。

同時，嶗山區要求醫保醫師每天在醫保結算前進行“掃臉簽到”，對醫保違法違規行為實時動態監控。定期將醫保醫師“人臉識別”簽到結果與機構上傳的結算數據進行比對分析，確保診療服務主體和醫保結算的真實性。截至目前，共比對醫師簽到信息2萬余條，對簽到失敗的機構要求其提供當日醫師在崗證明并進行核對，無法提供的不予支付；對簽到失敗率較高的機構，抽取當日結算病歷進行重點審核，目前共抽審病歷18家次275份，追回違規資金8500元。

“智能篩查”違規問題

通過與第三方合作，嶗山區引入醫保大數據“智能盒子”，對醫療機構醫保大數據進行深度智能篩查，降低人工審核壓力，提升審核效能。通過數字可視化和大數據分析技術，精準鎖定違規費用。建立“共性+個性，點面相結合”的篩查機制，對轄區內醫療機構共性問題及不同醫療機構的個性化問題進行精準篩查，實現了大數據應用與效果跟蹤的全數字化、智能化升級，進一步提升醫保監管效能，有效防止了醫保基金的流失。截至今年11月底，嶗山區通過該技術已完成對9家醫療機構的數據篩查，初步篩出違規約7萬人次，違規金額達400多萬元，避免醫保基金的“跑冒滴漏”。

觀海新聞/青島晚報/掌上青島 首席記者 張譯心