原標(biāo)題：胸痛不一定是心梗主動(dòng)脈夾層更致命

當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)性胸背撕裂、刀割般的劇痛，并伴隨大汗淋漓、胸悶氣促、血壓升高、暈厥、焦慮不安等癥狀時(shí)，很多人首先想到的可能是冠心病、心絞痛或心肌梗死等急癥，一旦“先入為主”當(dāng)成心梗治療，患者很可能疼痛加劇甚至夾層血管破裂呼吸心跳驟停。“主動(dòng)脈夾層是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的起病急驟、病情兇險(xiǎn)的大血管疾病，但對(duì)不少患者而言，主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)不如心梗知曉率高，其實(shí)它比心梗更致命。 ”青大附院西海岸院區(qū)心血管外科主任劉高利說，今年春節(jié)前后，他帶團(tuán)隊(duì)在一周內(nèi)連續(xù)接診4例危在旦夕的主動(dòng)脈夾層急癥患者，患者年齡最小38歲，最大55歲。冬春季節(jié)交際，乍暖還寒，晝夜溫差大，是主動(dòng)脈夾層高發(fā)期。

●病情解讀

突發(fā)主動(dòng)脈夾層一顆“不定時(shí)炸彈”

劉高利介紹，主動(dòng)脈從心臟發(fā)出，承擔(dān)體內(nèi)大部分組織器官血供，是“生命主干道”。主動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成。正常情況下，這三層膜像“三合板”一樣緊密地結(jié)合在一起。但在某些意外刺激下(如血壓過高、血管壁受外傷或自身病變)，內(nèi)膜會(huì)破裂，血流由破損處沖入主動(dòng)脈壁中層。高速、高壓的血流像刀刃般將“三夾板”從中間劈開，造成主動(dòng)脈中層分離。分離過程中，患者會(huì)感到劇烈的撕裂樣疼痛，甚至產(chǎn)生瀕死感。夾層可沿主動(dòng)脈方向一直向下延續(xù)，疼痛會(huì)從胸部開始，一直延續(xù)到背部、腰部和腹部。分離中層內(nèi)很快形成一個(gè)新管腔，醫(yī)生稱之為“假腔”，原來血液流動(dòng)的主動(dòng)脈血管就稱為“真腔”。

主動(dòng)脈中膜被撕開后，假腔外壁只剩下薄薄一層外膜，如果外膜頂不住洶涌的血流，就會(huì)血管破裂，就像江河決堤一樣，動(dòng)脈內(nèi)的血液肆意噴涌，患者幾分鐘內(nèi)就會(huì)死亡。即使外膜沒有破裂，當(dāng)假腔內(nèi)的壓力超過真腔以后，真腔被逐步壓扁，直至完全堵塞，主動(dòng)脈是供應(yīng)全身血液的主要通道，無論堵塞在哪里，都極其兇險(xiǎn)，輕則致殘，重則致命。因此主動(dòng)脈夾層被稱為 “一顆隨時(shí)會(huì)引爆的不定時(shí)炸彈”。

●緊急狀況

“時(shí)間就是生命”48小時(shí)內(nèi)死亡率超半數(shù)

“很多人知道心梗、腦梗等心腦血管疾病很要命，但很少人知道主動(dòng)脈夾層比這些病更兇險(xiǎn)，分分鐘要人命。 ”劉高利說，作為一種嚴(yán)重威脅健康的疾病，主動(dòng)脈夾層發(fā)病率為每年50-100人/10萬人，因漏診、誤診率較高，至今無確切的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。主動(dòng)脈夾層在起病48小時(shí)內(nèi)最危險(xiǎn)，藥物治療搶救成功率極低，最兇險(xiǎn)的情況是患者在30秒內(nèi)猝死。因?yàn)槿梭w循環(huán)血液量有限，這些血液從破處射出，數(shù)十次后心臟就無血可泵。如果短時(shí)間內(nèi)得不到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)母深A(yù)搶救，24小時(shí)內(nèi)死亡率將超50%，且每過1小時(shí)死亡率增加1%，48小時(shí)內(nèi)死亡率超70%，一月后死亡率高達(dá)90%，毫不夸張地說“時(shí)間就是生命”。劉高利提醒，一旦該病來襲，患者必須在第一時(shí)間被送到有救治能力的醫(yī)院，醫(yī)生迅速正確判斷病情施救，搶在患者主動(dòng)脈破裂之前手術(shù)，方有希望挽救生命。

●癥狀辨別

切莫“先入為主”錯(cuò)當(dāng)成心梗救治

“主動(dòng)脈夾層主要癥狀是突發(fā)劇烈胸痛或腰背部疼，伴有血壓升高，疼痛性質(zhì)為撕裂樣或刀割樣，有的患者出現(xiàn)呼吸困難、腹部疼痛等。如果主動(dòng)脈夾層累及頭、臂干血管還會(huì)出現(xiàn)頭暈、神志模糊、暈厥甚至昏迷。 ”劉高利說，人們對(duì)急性心梗較熟悉，一旦出現(xiàn)胸部劇痛，通常首先想到心梗，甚至接診的醫(yī)生也往往會(huì)“先入為主”，按心梗救治。然而，主動(dòng)脈夾層與心梗是兩種完全不同的疾病，判斷錯(cuò)誤就延誤病情。分辨主動(dòng)脈夾層和心梗要注意六點(diǎn)。

病史：主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病前很少有胸痛癥狀，而心梗患者多半有過心絞痛發(fā)作經(jīng)歷;

血壓：除非血管徹底破裂出血，一般主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病時(shí)血壓會(huì)升高，而心梗患者發(fā)病前若有高血壓，發(fā)病時(shí)血壓降低;

疼痛過程：主動(dòng)脈夾層患者一出現(xiàn)胸痛即達(dá)到頂峰，不加干預(yù)不會(huì)加重或減輕，心梗患者胸痛劇烈而持久，隨時(shí)間流逝疼痛漸重;

疼痛部位：主動(dòng)脈夾層患者胸痛主要在胸背部，心梗胸痛主要在前胸，但也可能在背部，甚至表現(xiàn)為牙痛;

痛感：主動(dòng)脈夾層患者胸痛為撕裂樣疼痛，心梗胸痛一般為悶痛。

心電圖診斷：主動(dòng)脈夾層患者心電圖沒有心梗的典型表現(xiàn)。如需確診，則通過心臟超聲、核磁共振、CT血管成像等檢查。

●救治方法

手術(shù)分秒必爭(zhēng)“深低溫、停循環(huán)”是關(guān)鍵

據(jù)主動(dòng)脈撕裂方向不同，形成不同夾層范圍，主動(dòng)脈夾層分為兩種，一種是夾層朝心臟方向撕裂，出現(xiàn)升主動(dòng)脈夾層,臨床稱A型夾層。由于升主動(dòng)脈與心臟相續(xù)相連，能引起災(zāi)難性的心包填塞、冠狀動(dòng)脈堵塞等，患者很可能失去搶救機(jī)會(huì)，短時(shí)間內(nèi)至亡，因此一經(jīng)確診如無特殊情況，需急診手術(shù)。

另外一種是夾層向下累及降主動(dòng)脈，臨床稱B型夾層。相對(duì)于A型夾層，B型患者獲救機(jī)大一些。如無合并癥且癥狀穩(wěn)定，大部分患者可采用介入法治療。介入法是從股動(dòng)脈將大血管支架輸送到內(nèi)膜破口處，將主動(dòng)脈內(nèi)膜破口封閉，阻止血流從破口進(jìn)入“假腔”，閉合或修復(fù)“假腔”。

“過去形容主動(dòng)脈夾層手術(shù)是‘血流成河，披星戴月’，手術(shù)中出血量大，且手術(shù)時(shí)間很可能長(zhǎng)達(dá)十幾個(gè)小時(shí)。”劉高利先后到奧地利維也納總醫(yī)院和澳大利亞查爾斯王子醫(yī)院研修急性主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)，至今完成超過100例主動(dòng)脈夾層手術(shù)，成功率在99%以上。劉高利介紹，心臟外科急診手術(shù)是治療A型主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，也是挽救生命的唯一有效方法，需心外科醫(yī)生與體外循環(huán)師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士、術(shù)后監(jiān)護(hù)師嚴(yán)密配合。主動(dòng)脈夾層手術(shù)說起來簡(jiǎn)單，就是切掉出現(xiàn)夾層的主動(dòng)脈，置換上高分子材料人工血管，其中最關(guān)鍵的步驟和技術(shù)就是“深低溫、停循環(huán)”。

“如果主動(dòng)脈內(nèi)有血液流動(dòng)，醫(yī)生是無法完成血管置換術(shù)的，必須將患者體溫從37℃降至25℃，除腦部保留一半血供外，患者全身各臟器處于無血供狀態(tài)，主刀醫(yī)生須利用這段時(shí)間，爭(zhēng)分奪秒地完成一系列與主動(dòng)脈有關(guān)的復(fù)雜手術(shù)。”劉高利說，因各臟器耐受缺血時(shí)間非常有限，“深低溫、停循環(huán)”時(shí)間不能太長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間“深低溫、停循環(huán)”會(huì)損害血液及臟器。臨床數(shù)據(jù)顯示，“深低溫、停循環(huán)”時(shí)間超過40分鐘，腦部并發(fā)癥發(fā)生率增至13.1%，患者很可能出現(xiàn)高位截癱。

醫(yī)生告誡

預(yù)防主動(dòng)脈夾層 從防高血壓開始

劉高利介紹，主動(dòng)脈夾層在國(guó)外多發(fā)生在中老年人身上，但近年來，主動(dòng)脈夾層在我國(guó)青壯年中發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，究其根本原因是高血壓病和吸煙酗酒等不良生活方式，此外還包括一些遺傳因素比如馬凡氏綜合征、特納氏綜合征以及動(dòng)脈粥樣硬化、先天性血管病變等。目前，最常見主動(dòng)脈夾層原因是高血壓，約70—90%主動(dòng)脈夾層患者并存高血壓。 “高血壓控制對(duì)主動(dòng)脈夾層防治、預(yù)后有著全面影響，是最基本和最不能忽視的治療和預(yù)防手段。”劉高利說，妊娠是另外一個(gè)高發(fā)因素，這與妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)。40歲前發(fā)病女性主動(dòng)脈夾層患者中，50%發(fā)生于孕期，多數(shù)患者同時(shí)伴難控制的高血壓。作為先天因素，由于染色體異常的馬凡綜合征會(huì)導(dǎo)致血管壁發(fā)育異常而破損、撕裂，最終發(fā)展成主動(dòng)脈夾層。此外，主動(dòng)脈夾層發(fā)病有時(shí)間性與季節(jié)性，冬春交替乍暖還寒時(shí)市民尤應(yīng)提高警惕。

劉高利呼吁，主動(dòng)脈夾層的預(yù)防應(yīng)從高血壓預(yù)防入手，高血壓患者要每天按時(shí)服用降壓藥物，勤測(cè)血壓，生活習(xí)慣上要戒煙限酒，尤其不要在飲酒后進(jìn)行高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，切莫暴飲暴食或玩樂到三更半夜，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣及健康飲食習(xí)慣，將血壓控制于正常范圍內(nèi)。主動(dòng)脈夾層高危人群一旦出現(xiàn)身體不適，要及早到醫(yī)院檢查，以便及時(shí)治療，不要等到發(fā)病再去看，抱著僥幸心理拖延，后果不堪設(shè)想。

本版撰稿 記者 黃飛