原標題:全民補充醫保 及時為民減負
開欄的話
近年來,青島市醫療保險制度改革穩步推進,在全國率先實施了長期護理保險制度和醫保大病救助制度,較早完成了“三險合一”的城鄉統籌保障體系,制度建設處于國內領先。在鞏固改革成果的基礎上,我市進一步深化醫療保險制度改革,積極探索構建“基本醫療保險+大病醫療保險+補充醫療保險”的多層次保障體系,旨在緩解居民“看病貴”“看病難”問題,尤其是重特大疾病患者及家庭面臨的切膚之痛。即日起,本報推出“聚焦醫保改革 普及惠民政策”系列報道,看看青島在醫保改革方面是如何走在全國前列的。
自2017年1月1日起,青島市在全國率先實施了全民補充醫療保險制度。制度實施以來,總體運行平穩,惠民成效明顯,上半年,全市共有近4萬名城鄉大病患者享受到了全民補充醫保待遇,全民補充醫保資金支出共1.9億元。我市的全民補充醫保制度,幫患者分擔了重特大疾病、災難性疾病和罕見病動輒數十萬元的醫療費用,從保障品種數量、覆蓋病種范圍、報銷比例及保障額度等方面,均居全國全省前列。
>>>案例
藥費減輕家庭醫療負擔近90%
家住青島西海岸新區的退休職工薛女士,是全民補充醫療保險的首批受益者,今年77歲的她在去年4月查體時,查出罹患骨髓增生異常綜合征,需要使用專門治療骨髓增生異常綜合征的特效藥物地西他濱,當時薛女士使用這種藥物一個月得花費近1萬元,全年藥費加起來需要十幾萬元,原本家庭條件一般,因為患病,全家人因此背上了沉重的負擔。
正在全家為籌措醫藥費犯愁的時候,青島全民補充醫療保險制度在今年1月1日正式啟動實施,薛女士使用的“救命藥”地西他濱納入了保障范圍,這對于薛女士一家來說,無疑是不幸中的萬幸。 “這個好政策真是一下子把人給救了。”薛女士的女兒說。特效藥物地西他濱經醫保談判降價納入特藥特材保障后,薛女士每月使用特藥地西他濱花費只需要1000多元,僅藥費就減輕家庭醫療負擔近90%。目前,使用藥物后的薛女士身體狀態良好,已經可以自己做飯、洗衣等日常生活。“全民補充醫療保險制度的實施,不僅是延續了患者生命,更是拯救了一個家庭,我母親受益于這個政策,這種惠民政策值得推廣。”薛女士的女兒激動地說。
>>>范圍
全民補充醫療保險包括兩部分
我市全民補充醫保制度,主要針對重特大疾病、災難性疾病以及部分罕見病患者提供精準保障,對他們使用臨床必需、療效顯著、價格昂貴、不可替代的特殊藥品和醫用耗材進行保障,能夠明顯降低大額醫療費支出造成的家庭災難性風險概率,對于緩解因病致貧、因病返貧具有重要意義。 “特藥特材及精準診療項目保障,符合條件的參保患者使用特藥特材及精準診療項目發生的醫療費用,由補充醫療保險基金報銷80%。 ”魏鵬介紹,大額保障方面,參保人一個年度內范圍外負擔超過5萬元以上的部分,由補充醫療保險基金報銷70%。撫恤定補優撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設起付標準。在運行機制方面,建立了醫保談判團購機制,經談判后藥品耗材價格明顯下降,有的藥品耗材價格最大降幅達到50%以上。經談判納入的特藥特材,具備靶向治療、療效確切的精準特點,能夠有效提高患者的生存質量,并且不會在臨床上出現“濫用”。同時,特藥耗材管理實行定點取藥制度,目前全市共有8家特供藥店為大病患者提供定點取藥、慈善捐贈等后續服務。
>>>推進
入保障特藥特材擴展至41個
2012年我市在全國率先實施大病醫療救助制度,政府運用談判降價機制和多方共付機制將治療惡性腫瘤、罕見病等重特大疾病的9種特藥特材納入保障范圍;2015年醫保城鄉統籌后,制度覆蓋范圍擴大到廣大農村參保人。在此基礎上,我市又將醫保改革向縱深推進,2017年在全國率先推出全民補充醫保制度,實現了由救助制度向保險制度的轉型升級,保障范圍水平進一步提升,政策惠民和精準保障力度進一步加大,納入保障的特藥特材由最初的9個逐步擴展現在的41個,涵蓋了惡性腫瘤靶向藥物、罕見病特效藥物等38個,用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個,納入保障的品種、數量和覆蓋病種之多居全國之最。
據介紹,今年上半年全市共有近4萬名城鄉大病患者享受到了全民補充醫保待遇,全民補充醫保資金支出共1.9億元。 青島晚報/掌上青島/青網記者 梁超
參保者申請補充醫保流程
參?;颊呓涁熑吾t師評估,并由責任醫師所在醫院醫保辦對《青島市特藥特材專家評估表》蓋章確認后,參?;颊叱窒嚓P證件,填寫《青島市特藥特材待遇資格申請表》,向市社會保險經辦機構提出申請。
市社會保險經辦機構對符合條件的參?;颊呒磿r核準,并將核準信息錄入醫療保險信息管理系統。特藥、特材及精準診療項目待遇資格自核準之日起生效。
資格核準后,市社會保險經辦機構可要求參?;颊咛峁┯韶熑吾t師出具的臨床評估意見及復查材料等進行再評估。對再評估不符合要求、達不到臨床適用標準或無正當理由拒不參加臨床再評估 (復查)的參?;颊撸猩鐣kU經辦機構應終止其特藥、特材及精準診療項目待遇資格。全民補充醫療保險對符合規定、通過核準、評估的參?;颊呤褂谩堆a充醫療保險目錄》內項目,最高支付限額內費用按規定比例給予報銷。
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