原標(biāo)題：全民補(bǔ)充醫(yī)保 及時(shí)為民減負(fù)

開欄的話

近年來，青島市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革穩(wěn)步推進(jìn)，在全國(guó)率先實(shí)施了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和醫(yī)保大病救助制度，較早完成了“三險(xiǎn)合一”的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌保障體系，制度建設(shè)處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先。在鞏固改革成果的基礎(chǔ)上，我市進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，積極探索構(gòu)建“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的多層次保障體系，旨在緩解居民“看病貴”“看病難”問題，尤其是重特大疾病患者及家庭面臨的切膚之痛。即日起，本報(bào)推出“聚焦醫(yī)保改革 普及惠民政策”系列報(bào)道，看看青島在醫(yī)保改革方面是如何走在全國(guó)前列的。

自2017年1月1日起，青島市在全國(guó)率先實(shí)施了全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。制度實(shí)施以來，總體運(yùn)行平穩(wěn)，惠民成效明顯，上半年，全市共有近4萬名城鄉(xiāng)大病患者享受到了全民補(bǔ)充醫(yī)保待遇，全民補(bǔ)充醫(yī)保資金支出共1.9億元。我市的全民補(bǔ)充醫(yī)保制度，幫患者分擔(dān)了重特大疾病、災(zāi)難性疾病和罕見病動(dòng)輒數(shù)十萬元的醫(yī)療費(fèi)用，從保障品種數(shù)量、覆蓋病種范圍、報(bào)銷比例及保障額度等方面，均居全國(guó)全省前列。

>>>案例

藥費(fèi)減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)近90%

家住青島西海岸新區(qū)的退休職工薛女士，是全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的首批受益者，今年77歲的她在去年4月查體時(shí)，查出罹患骨髓增生異常綜合征，需要使用專門治療骨髓增生異常綜合征的特效藥物地西他濱，當(dāng)時(shí)薛女士使用這種藥物一個(gè)月得花費(fèi)近1萬元，全年藥費(fèi)加起來需要十幾萬元，原本家庭條件一般，因?yàn)榛疾。胰艘虼吮成狭顺林氐呢?fù)擔(dān)。

正在全家為籌措醫(yī)藥費(fèi)犯愁的時(shí)候，青島全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度在今年1月1日正式啟動(dòng)實(shí)施，薛女士使用的“救命藥”地西他濱納入了保障范圍，這對(duì)于薛女士一家來說，無疑是不幸中的萬幸。 “這個(gè)好政策真是一下子把人給救了。”薛女士的女兒說。特效藥物地西他濱經(jīng)醫(yī)保談判降價(jià)納入特藥特材保障后，薛女士每月使用特藥地西他濱花費(fèi)只需要1000多元，僅藥費(fèi)就減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)近90%。目前，使用藥物后的薛女士身體狀態(tài)良好，已經(jīng)可以自己做飯、洗衣等日常生活。“全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，不僅是延續(xù)了患者生命，更是拯救了一個(gè)家庭，我母親受益于這個(gè)政策，這種惠民政策值得推廣。”薛女士的女兒激動(dòng)地說。

>>>范圍

全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括兩部分

我市全民補(bǔ)充醫(yī)保制度，主要針對(duì)重特大疾病、災(zāi)難性疾病以及部分罕見病患者提供精準(zhǔn)保障，對(duì)他們使用臨床必需、療效顯著、價(jià)格昂貴、不可替代的特殊藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)行保障，能夠明顯降低大額醫(yī)療費(fèi)支出造成的家庭災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)概率，對(duì)于緩解因病致貧、因病返貧具有重要意義。 “特藥特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目保障，符合條件的參保患者使用特藥特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷80%。 ”魏鵬介紹，大額保障方面，參保人一個(gè)年度內(nèi)范圍外負(fù)擔(dān)超過5萬元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷70%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在運(yùn)行機(jī)制方面，建立了醫(yī)保談判團(tuán)購(gòu)機(jī)制，經(jīng)談判后藥品耗材價(jià)格明顯下降，有的藥品耗材價(jià)格最大降幅達(dá)到50%以上。經(jīng)談判納入的特藥特材，具備靶向治療、療效確切的精準(zhǔn)特點(diǎn)，能夠有效提高患者的生存質(zhì)量，并且不會(huì)在臨床上出現(xiàn)“濫用”。同時(shí)，特藥耗材管理實(shí)行定點(diǎn)取藥制度，目前全市共有8家特供藥店為大病患者提供定點(diǎn)取藥、慈善捐贈(zèng)等后續(xù)服務(wù)。

>>>推進(jìn)

入保障特藥特材擴(kuò)展至41個(gè)

2012年我市在全國(guó)率先實(shí)施大病醫(yī)療救助制度，政府運(yùn)用談判降價(jià)機(jī)制和多方共付機(jī)制將治療惡性腫瘤、罕見病等重特大疾病的9種特藥特材納入保障范圍;2015年醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，制度覆蓋范圍擴(kuò)大到廣大農(nóng)村參保人。在此基礎(chǔ)上，我市又將醫(yī)保改革向縱深推進(jìn)，2017年在全國(guó)率先推出全民補(bǔ)充醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)了由救助制度向保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)型升級(jí)，保障范圍水平進(jìn)一步提升，政策惠民和精準(zhǔn)保障力度進(jìn)一步加大，納入保障的特藥特材由最初的9個(gè)逐步擴(kuò)展現(xiàn)在的41個(gè)，涵蓋了惡性腫瘤靶向藥物、罕見病特效藥物等38個(gè)，用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個(gè)，納入保障的品種、數(shù)量和覆蓋病種之多居全國(guó)之最。

據(jù)介紹，今年上半年全市共有近4萬名城鄉(xiāng)大病患者享受到了全民補(bǔ)充醫(yī)保待遇，全民補(bǔ)充醫(yī)保資金支出共1.9億元。 青島晚報(bào)/掌上青島/青網(wǎng)記者 梁超

參保者申請(qǐng)補(bǔ)充醫(yī)保流程

參保患者經(jīng)責(zé)任醫(yī)師評(píng)估，并由責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院醫(yī)保辦對(duì)《青島市特藥特材專家評(píng)估表》蓋章確認(rèn)后，參保患者持相關(guān)證件，填寫《青島市特藥特材待遇資格申請(qǐng)表》，向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的參保患者即時(shí)核準(zhǔn)，并將核準(zhǔn)信息錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目待遇資格自核準(zhǔn)之日起生效。

資格核準(zhǔn)后，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可要求參保患者提供由責(zé)任醫(yī)師出具的臨床評(píng)估意見及復(fù)查材料等進(jìn)行再評(píng)估。對(duì)再評(píng)估不符合要求、達(dá)不到臨床適用標(biāo)準(zhǔn)或無正當(dāng)理由拒不參加臨床再評(píng)估 (復(fù)查)的參保患者，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)終止其特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目待遇資格。全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)符合規(guī)定、通過核準(zhǔn)、評(píng)估的參保患者使用《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》內(nèi)項(xiàng)目，最高支付限額內(nèi)費(fèi)用按規(guī)定比例給予報(bào)銷。