原標題：青島市人社局:第三方侵權致傷 醫保可先支付

由于第三人的侵權行為造成傷病的,第三人不支付或者無法確定第三人的,參保人醫療費該由誰負擔?針對這一問題,3月23日,市人社局下發了《關于基本醫療保險基金先行支付有關問題的通知》(以下簡稱“通知”),規定參保人由于第三人的侵權行為造成傷病的,第三人不支付或者無法確定第三人的,參保人可以向社會保險經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付應當由第三人承擔的醫療費用。

先行支付需書面申請

通知指出,凡是參加本市社會醫療保險且按規定正常享受統籌待遇的參保人(以下簡稱參保人),由于第三人的侵權行為造成傷病的,其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。第三人不支付或者無法確定第三人的,參保人可以向社會保險經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付應當由第三人承擔的醫療費用。先行支付申請應當由參保人或其近親屬書面提出。

申請先行支付需提供的材料:基本醫療保險基金先行支付申請表、參保人身份證、社保卡原件及復印件。申請人為參保人近親屬的,應同時提交本人身份證、社保卡原件及復印件以及有效的近親屬關系證明;參保人已經死亡的,應同時提供參保人死亡證明等有效證明材料。人民法院或有關部門出具的可以證明第三人無法支付或不予支付醫療費用的相關法律文書。刑事、治安和交通肇事逃逸未破獲案件無法確定第三人的,應自案件發生6個月后申請,并同時提交公安機關出具的《案件受理回執單》、案件責任認定及偵破情況的證明材料或《道路交通事故責任認定書》、第三人肇事逃逸和案件偵破情況等證明材料。個人已經獲得部分賠償和救助的,需同時提供相關證明材料和結算單據等。

按參保區劃分級管理

通知明確規定:基本醫療保險基金先行支付,按照參保區劃實行分級管理。市南、市北、李滄區參保人或其近親屬向市社會保險事業局提出申請;嶗山、黃島、城陽區以及即墨、膠州、萊西、平度市參保人或其近親屬向參保所在區(市)社會保險經辦機構提出申請。社會保險經辦機構對參保人或其近親屬提交的先行支付申請材料進行審核,材料齊全并符合先行支付條件的,出具書面接收材料清單;材料不齊全的,一次性書面告知需要補正的全部內容。不符合先行支付條件的,在收到申請后5個工作日內作出不予先行支付的決定,并書面通知申請人。

根據工作需要,社會保險經辦機構可以對有關傷害事實、醫療費用發生情況、第三人賠償情況等進行調查核實。之后由社會保險經辦機構審核醫療費用,確定先行支付金額。參保人或其近親屬到社會保險經辦機構窗口領取材料和報銷費用。

騙取社保金或將獲刑

社會保險經辦機構按照本市基本醫療保險基金支付的規定先行支付相應部分的醫療費用;全民補充醫療保險資金不予先行支付相關待遇。

另外,基本醫療保險基金先行支付后,社會保險經辦機構有權向第三人追償。參保人已經從第三人處獲得醫療費用的,應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分退還給基本醫療保險基金,社會保險經辦機構不再向第三人追償。參保人拒不退還的,社會保險經辦機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當退還的數額,或者向人民法院提起訴訟。參保人隱瞞已經從第三人處獲得醫療費用,向社會保險經辦機構申請并獲得基本醫療保險基金先行支付的,按照社會保險法處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;觸犯刑法的,依法追究刑事責任。