21日，山東省政府辦公廳發(fā)布關(guān)于建立職工大病保險制度的意見，明確自2017年1月1日起，啟動實施職工大病保險制度。參加了職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的參保人員均是大病保險的保障對象。

為了切實提高大病保障水平，減輕職工大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，自2017年1月1日起，山東將啟動實施職工大病保險制度。逐步完善籌資、保障范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理服務(wù)等政策和辦法，建立起與基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等制度緊密銜接的職工大病保險制度。

據(jù)了解，職工大病保險采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予一定補(bǔ)償。職工大病保險醫(yī)療年度與職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療年度一致。職工大病保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍，由省人力資源和社會保障廳、省財政廳根據(jù)有關(guān)規(guī)定確定。

對于補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，意見也明確規(guī)定，以統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的一定比例為依據(jù)，確定職工大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)，對參保人員年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按比例進(jìn)行補(bǔ)償。其中，2017年，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，給予60%的補(bǔ)償;一個醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補(bǔ)償。未來將建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，適時對職工大病保險補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。也就是說，2017年醫(yī)療年度內(nèi)職工患大病造成的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過2萬元，超出的部分就能報銷60%。

職工大病保險是否需要單獨(dú)繳費(fèi)?意見指出，職工大病保險資金原則上從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余不足的市，也可通過大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金、補(bǔ)充醫(yī)療保險資金等途徑籌集。每年職工大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各市職工患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險籌資能力和支付水平等因素測算確定。2017年，全省職工大病保險按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集。

鑒于職工大病保險第一年實施，因此對于職工大病保險的管理服務(wù)也做了規(guī)定。職工大病保險業(yè)務(wù)原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由省人力資源和社會保障廳會同有關(guān)部門提出處理意見報省政府批準(zhǔn)。

其中，各市從省招標(biāo)確定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中具體選定職工大病保險承辦機(jī)構(gòu)，并簽訂承辦合同，合同期限原則上不低于3年。要依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，做好基本醫(yī)療保險和職工大病保險費(fèi)用的結(jié)算銜接工作，與承辦職工大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的信息共享，實行一并即時結(jié)算。嚴(yán)格執(zhí)行目錄外費(fèi)用患者簽字同意制度，控制大病保險資金的支付風(fēng)險。加強(qiáng)職工大病保險基金運(yùn)行管理，實行單獨(dú)核算，專賬管理，確保資金安全。